ModulaCare per la Continuità assistenziale
Le schermate di questa pagina sono catture reali dell'applicazione, prese da un ambiente dimostrativo con dati sintetici, nessun paziente reale: non sono mockup né bozzetti grafici, è esattamente ciò che vede l'équipe quando lavora nella cartella.
ModulaCare compone la cartella della continuità assistenziale a partire dall'albero dei moduli configurabile del setting: la presa in carico alla dimissione con l'anamnesi/scheda di transizione, la riconciliazione farmacologica, il piano di transizione, i contatti di follow-up con teach-back, l'educazione e attivazione del caregiver, il follow-up a 30 giorni con la valutazione del rischio di riospedalizzazione, il diario e i parametri e la terapia riconciliata — in un'unica cartella condivisa dall'équipe di transizione, comoda da tablet e tracciata.
Il setting non è un reparto con posti letto: è la presa in carico ponte tra ospedale e territorio nei primi ~30 giorni dopo la dimissione, il cui obiettivo è prevenire la ri-ospedalizzazione evitabile garantendo un passaggio sicuro al setting di destinazione (domicilio con MMG, ADI, RSA, cure palliative). È un servizio territoriale, nurse-led (infermiere di transizione / case manager) con raccordo alla COT — Centrale Operativa Territoriale (DM 77/2022). I suoi due elementi distintivi sono la riconciliazione farmacologica (l'elemento di sicurezza cardine di ogni transizione di cura) e il follow-up a 30 giorni con la misura del rischio di riospedalizzazione.
Le schermate provengono dall'ambiente demo e ritraggono Bruno Costa (scompenso cardiaco dimesso dalla Cardiologia, alto rischio, ADI attivata), uno dei pazienti sintetici distribuiti lungo lo spettro degli esiti a 30 giorni (dall'alto rischio con ADI attivata alla transizione completata, fino alla riospedalizzazione non programmata).
Le otto sezioni che seguono sono le sezioni della cartella, nell'ordine in cui le compone l'albero dei moduli del setting.
1. Presa in carico alla dimissione
All'attivazione della presa in carico, la sezione Presa in carico alla dimissione raccoglie il profilo del paziente al momento del passaggio ospedale → territorio. L'anamnesi e scheda di transizione mette in primo piano — coerentemente con la natura del setting — il contesto della dimissione: struttura e reparto di provenienza, data e diagnosi di dimissione, motivo della presa in carico; poi le comorbidità (anamnesi remota), i farmaci con cui il paziente arriva — già con le modifiche della dimissione: il sacubitril/valsartan nuovo, la furosemide aumentata — e le allergie, che per Bruno Costa non sono registrate. È il fascicolo che alimenta la riconciliazione e il piano di transizione, con ogni sezione FHIR-bound.
2. Riconciliazione farmacologica ⭐
La Riconciliazione farmacologica è l'elemento di sicurezza cardine della continuità assistenziale: la fase in cui la terapia domiciliare pre-ricovero e la prescrizione alla dimissione vengono confrontate voce per voce per intercettare gli errori di transizione. Per ogni farmaco la cartella registra la fonte (terapia pre-ricovero / prescrizione alla dimissione / entrambe), l'azione alla dimissione (continuato, sospeso, modificato, nuovo, sostituito) e la discrepanza rilevata (omissione, duplicazione, dose/posologia errata, interazione). Nell'esempio: la furosemide con dose raddoppiata alla dimissione (dose errata da verificare), il sacubitril/valsartan nuovo in sostituzione dell'ACE-inibitore, il ramipril omesso dalla lettera di dimissione — con conferma che le discrepanze sono state discusse e risolte con il prescrittore. È la barriera che previene gran parte dei riaccessi da errore terapeutico.
3. Piano di transizione
Il Piano di transizione è il CarePlan orientato al passaggio sicuro ospedale → territorio: a differenza di un PAI residenziale, i suoi obiettivi sono scanditi sulla finestra della transizione — un obiettivo immediato (garantire l'aderenza alla terapia riconciliata e il monitoraggio del peso) e uno a 30 giorni (evitare la riospedalizzazione e consolidare la presa in carico ADI), ciascuno con misura, scadenza e dominio ICF. Il piano è firmato dal medico referente e porta l'équipe di transizione assegnata (medico referente, infermiere case manager, assistente sociale, OSS, coordinatore), rendendo esplicite le responsabilità del passaggio.
4. Contatti e accessi di follow-up
I Contatti e accessi di follow-up sono la sorveglianza attiva nella prima settimana dopo la dimissione — la finestra a più alto rischio di riaccesso. Ogni contatto — nello scatto due visite domiciliari e un contatto telefonico, dell'infermiere di transizione e del medico referente — è tracciato con data e operatore, la verifica del teach-back (comprensione di terapia e piano confermata dal paziente/caregiver), i segnali d'allarme (red flag) rilevati e l'aderenza alla terapia. È il meccanismo che intercetta precocemente il peggioramento e, quando possibile, lo gestisce a domicilio evitando l'accesso in Pronto Soccorso.
5. Educazione e attivazione del caregiver
La sezione Educazione e attivazione del caregiver documenta ciò che rende sostenibile la continuità a domicilio: il caregiver principale identificato, lo stato dell'educazione alla gestione della terapia e al riconoscimento dei segnali d'allarme, i recapiti di riferimento consegnati (chi contattare), i presidi e ausili necessari e — cuore del setting — il setting di destinazione attivato (nell'esempio: ADI) con il relativo stato dell'attivazione e la segnalazione/raccordo con la COT. È il ponte esplicito verso la presa in carico territoriale.
6. Follow-up a 30 giorni ⭐
Il Follow-up a 30 giorni è la sezione che misura l'efficacia del setting: registra l'esito della transizione (riospedalizzazione sì/no e tipo, accesso in Pronto Soccorso, visita di follow-up effettuata, aderenza a 30 giorni, esito complessivo — es. "Presa in carico dal setting di destinazione") e stratifica il rischio di riospedalizzazione con una checklist dei fattori di rischio (≥1 ricovero negli ultimi 6 mesi, politerapia, vive solo, deficit cognitivo, dipendenza funzionale) e una fascia di sintesi (Basso / Moderato / Elevato). È l'outcome che dà senso all'intero setting: ridurre la ri-ospedalizzazione evitabile e documentarlo.
7. Diario e parametri
Il monitoraggio della transizione: i parametri vitali rilevati ai contatti di follow-up — nello scatto frequenza cardiaca, temperatura e saturazione, tre rilevazioni nella prima settimana — e il diario della transizione nella stessa sezione, dove l'infermiere annota la presa in carico e il primo contatto di follow-up. Il diario è condiviso da tutta l'équipe di transizione, contatto dopo contatto.
8. Terapia farmacologica
La scheda di terapia riconciliata, qui vista dal medico, raccoglie la terapia domiciliare del paziente dopo la riconciliazione — nell'esempio: furosemide alla dose corretta, bisoprololo, sacubitril/valsartan nuovo e anticoagulante orale. È il punto d'arrivo della sicurezza terapeutica della transizione: una terapia coerente, verificata e condivisa dall'intera équipe, pronta per la presa in carico del setting di destinazione.
