ModulaCare per l'SPDC — Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura

Le schermate di questa pagina sono catture reali dell'applicazione, prese da un ambiente dimostrativo con dati sintetici, nessun paziente reale: non sono mockup né bozzetti grafici, è esattamente ciò che vede l'équipe quando lavora nella cartella.

ModulaCare compone la cartella dell'SPDC a partire dall'albero dei moduli configurabile del setting: l'accettazione con l'anamnesi psichiatrica (diagnosi ICD-9-CM del capitolo psichiatrico), l'esame psichico strutturato, la batteria BPRS/HoNOS con punteggio calcolato, il registro TSO/ASO con la catena degli atti e i termini di legge, il PTRI — Piano di Trattamento Riabilitativo Individuale, l'équipe multiprofessionale, il diario clinico, i parametri vitali e la terapia farmacologica — in un'unica cartella condivisa dall'équipe del reparto, comoda da tablet e tracciata.

L'SPDC è il reparto ospedaliero per l'acuzie psichiatrica (L. 833/1978 art. 34: il ricovero avviene «presso gli ospedali generali, in specifici servizi psichiatrici di diagnosi e cura»), parte del Dipartimento di Salute Mentale: degenza breve di crisi, volontaria e in TSO. I suoi due elementi distintivi nella cartella sono l'esame psichico — che sostituisce l'esame obiettivo internistico come valutazione strutturata cardine — e il registro TSO/ASO, che documenta la catena degli atti della L. 833/1978 artt. 33–35 (proposta motivata, convalida, ordinanza del Sindaco, notifica e convalida del Giudice Tutelare, proroghe, cessazione) con i termini di legge mostrati come promemoria descrittivi: il registro documenta gli atti, non sostituisce gli adempimenti.

---

1. Accettazione e anamnesi

All'ingresso in reparto, la sezione Accettazione e anamnesi raccoglie l'anamnesi psichiatrica: l'anamnesi prossima con l'episodio attuale (motivo del ricovero, esordio e decorso dello scompenso, precedenti ricoveri), l'anamnesi remota con le patologie codificate ICD-9-CM — inclusa la diagnosi psichiatrica del capitolo 290–319 (per Marco Ferri: schizofrenia paranoide, subcronica) accanto alle comorbidità somatiche —, il contesto socio-familiare (rete di supporto, presa in carico CSM, caregiver di riferimento), la terapia all'ingresso e le allergie. È il fascicolo che alimenta l'esame psichico, le scale e il PTRI, con ogni sezione FHIR-bound.

2. Esame psichico ⭐

L'esame psichico strutturato è il cuore valutativo della cartella SPDC — al posto dell'esame obiettivo per apparati dei reparti internistici: nove aree cliniche (aspetto e comportamento, coscienza e orientamento, umore e affettività, eloquio, pensiero, percezione, funzioni cognitive, insight e giudizio, area del rischio) con campi a scelta guidata e note descrittive. Nell'esempio, l'esame finalizzato di Marco Ferri: pensiero dissociato con deliri persecutori strutturati a tema di complotto e avvelenamento della terapia, allucinazioni uditive dialoganti e imperative, insight assente, giudizio compromesso, e nell'area del rischio l'aggressività verbale senza agiti — la fotografia psicopatologica che motiva il TSO. È pura documentazione descrittiva: nessun punteggio, nessuna automazione.

3. Scale di valutazione

La batteria psichiatrica del reparto: la BPRS — Brief Psychiatric Rating Scale (gravità sintomatologica, 18 item) e la HoNOS — Health of the Nation Outcome Scales (carico clinico-sociale, 12 item), entrambe compilate con punteggio calcolato automaticamente e fascia di sintesi — per Marco Ferri BPRS 72 «Sintomatologia grave» e HoNOS 31 «Carico di problemi moderato». Le due scale sono distribuite su licenza del centro (fail-closed): il modulo si attiva solo per le strutture che ne dichiarano la titolarità d'uso.

4. Registro TSO/ASO ⭐

Il registro TSO/ASO documenta la catena degli atti della L. 833/1978 artt. 33–35 — il cuore giuridico del setting. Per Marco Ferri il procedimento TSO «In corso» con la catena completa: la proposta motivata del medico (alterazioni psichiche che richiedono urgenti interventi terapeutici, rifiuto delle cure, impossibilità di misure extraospedaliere), la convalida del medico della struttura pubblica, l'Ordinanza del Sindaco, la notifica al Giudice Tutelare e la sua convalida — ogni atto con autorità/firmatario, protocollo e data/ora. Lo stato è derivato dagli atti (Proposto → In corso → Prorogato → Cessato / Non convalidato) e i termini di legge (ordinanza entro 48 ore dalla convalida, notifica al GT entro 48 ore dal ricovero, convalida nelle successive 48 ore, proroga oltre il settimo giorno) sono mostrati come promemoria descrittivi — nell'esempio, la proroga da proporre per il prosieguo oltre il settimo giorno dall'ordinanza. Il registro documenta, non sostituisce gli adempimenti; nessuna automazione.

5. PTRI — Piano di Trattamento Riabilitativo Individuale

Il PTRI apre in SPDC il progetto terapeutico-riabilitativo che i servizi territoriali del DSM (CSM) proseguiranno dopo la dimissione. Nell'esempio, il PTRI firmato dallo psichiatra per Franco Villa, in dimissione programmata verso il CSM: tre obiettivi tipizzati per orizzonte temporale (breve / medio / lungo termine) e dominio ICF (funzioni mentali, interazioni e relazioni interpersonali, aree di vita principali), ciascuno con misura e scadenza — stabilizzazione del quadro residuale, aggancio strutturato al CSM con visita entro 7 giorni dalla dimissione e continuità della terapia depot, reinserimento sociale con valutazione del gruppo appartamento — e l'intervento pianificato con continuità verso il territorio.

6. Équipe multiprofessionale

L'équipe multiprofessionale assegnata alla cartella rende esplicite le responsabilità del progetto di cura: psichiatra, infermiere SPDC, psicologo, tecnico della riabilitazione psichiatrica e coordinatore infermieristico, ciascuno con la data di ingresso nell'équipe. È la stessa équipe che compare come «Responsabilità» nel PTRI — pronta per il raccordo con il CSM alla dimissione.

7. Diario clinico

Il diario clinico dell'acuzie: la nota d'ingresso in TSO (deliri persecutori, allucinazioni uditive imperative, reintroduzione dell'olanzapina, sorveglianza intensiva) e la nota di decorso — assunzione della terapia sotto osservazione, episodi di aggressività verbale contenuti con de-escalation relazionale, nessun agito. Il modulo è configurato per le annotazioni di medico, infermiere, psicologo e OSS, con i filtri per figura professionale: la narrazione condivisa del decorso in reparto.

8. Parametri vitali

I parametri vitali della degenza — frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura, saturazione, frequenza respiratoria — con rilevazione strutturata e andamento grafico per parametro. Nell'acuzie psichiatrica è il monitoraggio somatico che accompagna la titolazione e la reintroduzione della terapia antipsicotica.

9. Terapia farmacologica

La scheda di terapia: la terapia psicofarmacologica dell'acuzie di Marco Ferri — l'olanzapina reintrodotta e la benzodiazepina — prescritta dallo psichiatra e somministrata sotto osservazione dall'infermiere, con la vista per giornata e la tracciatura completa di prescrizione e somministrazione condivisa dall'équipe.