ModulaCare per l'Ospedale di Comunità

Le schermate di questa pagina sono catture reali dell'applicazione, prese da un ambiente dimostrativo con dati sintetici, nessun paziente reale: non sono mockup né bozzetti grafici, è esattamente ciò che vede l'équipe quando lavora nella cartella.

L'Ospedale di Comunità (OdC) è il setting intermedio tra l'ospedale per acuti e il domicilio (DM 77/2022 §11): degenza breve ≤30 giorni, a gestione infermieristica continuativa con supervisione medica programmata, per pazienti stabilizzati che non necessitano più dell'acuzie ma non sono ancora pronti per il rientro a casa. La finalità clinica è la dimissione protetta — un percorso pianificato verso il setting di continuità (ADI, RSA, cure palliative) — e l'indicatore-chiave è la riospedalizzazione a 30 giorni.

ModulaCare compone la cartella dell'Ospedale di Comunità a partire dall'albero dei moduli configurabile del setting: la valutazione all'ingresso (anamnesi di transizione, riconciliazione terapia e batteria di scale con il totale confermato dall'operatore), il PAI multidisciplinare con obiettivi di stabilizzazione e dimissione sicura, il monitoraggio clinico con le scale predittive di rischio, la terapia farmacologica riconciliata e la sezione di dimissione protetta raccordata alla timeline COT.

I tre tratti che distinguono il setting sono:

• BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening Score): la scala del rischio di dimissione difficile, compilata già all'ingresso a supporto della pianificazione COT. Scala su licenza della struttura.

• MEWS (Modified Early Warning Score): la scala di allerta precoce, compilata sui parametri fisiologici che raccoglie. Scala su licenza della struttura.

  Per entrambe il software propone il totale delle risposte, che l'operatore conferma o corregge prima che entri in cartella: il valore registrato è un dato suo. Il software non calcola fasce né interpretazioni.

• Percorso COT (C-COTFLOW): la timeline EpisodeOfCare che percorre le fasi del percorso di dimissione protetta (segnalazione → attivazione COT → pianificazione dimissione → dimissione), raccordata con la Centrale Operativa Territoriale (DGR Marche 1237/2021).

La paziente in evidenza, Anna Russo (01/01/1947, Femmina), è nella fase discharge-planned — dimissione pianificata con raccordo COT in corso — nel reparto «Ospedale di Comunità».

Le cinque sezioni che seguono sono le sezioni della cartella, nell'ordine in cui le compone l'albero dei moduli del setting.

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1. Accoglienza e valutazione all'ingresso

Il cuore della valutazione all'ingresso in OdC: l'anamnesi di transizione (provenienza dall'acuzie, patologie remote, farmaci all'ingresso da riconciliare) e la batteria di scale — BRASS, Barthel e Braden con il totale proposto e confermato dall'operatore, la Conley compilata. La batteria documenta la valutazione del rischio su cui l'équipe imposta il piano assistenziale fin dall'accoglienza.

Il BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening Score) è il tratto che distingue l'OdC: il software propone il totale delle risposte, l'operatore lo conferma o lo corregge, e la decisione di attivare la pianificazione COT anticipata per la dimissione difficile resta all'équipe. È una valutazione strutturata registrata all'ingresso, non a fine percorso.

L'anamnesi e profilo di ingresso è strutturata per quadri: la provenienza dall'ortopedia dopo la protesi d'anca, con il rientro a domicilio già pianificato; le patologie remote; i farmaci all'ingresso — enoxaparina, alendronato, colecalciferolo — da riconciliare; le allergie, che per Anna Russo non sono registrate. È il profilo clinico-assistenziale di ammissione in OdC — diverso dall'anamnesi internistica classica per l'enfasi sulla transizione e sulla terapia precedente da riconciliare.

2. Progetto assistenziale (PAI)

Il PAI multidisciplinare è il modulo strutturato care-plan (profilo PAI): stato del piano (Attivo), obiettivi tipizzati per orizzonte temporale — a breve termine la profilassi antitromboembolica e il recupero post-chirurgico, con la misura «Barthel ≥ 90 e dolore NRS ≤ 2 a 14 giorni»; a lungo termine la dimissione al domicilio — ciascuno con la scadenza; l'intervento pianificato e l'équipe: coordinatrice, medico, infermiera, fisioterapista, assistente sociale. Non è testo libero: è la pianificazione assistenziale tracciata e rivalutabile (C-PAI), il cuore del percorso assistenziale dell'OdC.

3. Monitoraggio clinico

La sezione di sorveglianza continua: i parametri vitali — nello scatto frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura e saturazione O₂, cinque rilevazioni in dodici giorni — con grafico di andamento, il MEWS (allerta clinica precoce), la NRS compilata e il diario clinico-assistenziale. Il monitoraggio nell'OdC è più intenso rispetto alla lungodegenza o all'ADI: la sezione riflette il livello di sorveglianza intermedio che distingue l'OdC dagli altri setting residenziali.

Il MEWS (Modified Early Warning Score) è il secondo tratto che distingue il setting: rileva precocemente il deterioramento clinico nell'OdC intermedio. Il software propone il totale dai parametri fisiologici che la scala raccoglie e l'operatore lo conferma o lo corregge; il software non calcola fasce di rischio né segnala escalation, e la lettura del valore resta al clinico. La sorveglianza che la scala documenta è il motivo per cui è un tratto distintivo specifico dell'OdC rispetto ai setting residenziali a minore sorveglianza.

4. Terapia farmacologica

La scheda di terapia riconciliata, qui vista dal medico: il calcio carbonato del mattino e il paracetamolo mattina e sera, con i loro orari — le dosi del mattino già somministrate (marcatore verde), le altre ancora da fare —, e il colecalciferolo e l'enoxaparina riconciliati dall'ortopedia, una volta al giorno senza orario. La terapia è riconciliata all'ingresso — uno dei passaggi chiave nella transizione acuzie → OdC — per garantire la continuità farmacologica senza duplicazioni o interruzioni.

La registrazione della somministrazione, atto dell'infermiere, parte dal singolo orario: comprende la conferma dell'avvenuta somministrazione («Somministrata adesso»), l'orario alternativo o il motivo della mancata somministrazione. Il banner in cima alla scheda — «Permessi insufficienti per prescrivere farmaci» — è il controllo per professione al lavoro: l'infermiere somministra, non prescrive.

5. Dimissione protetta

Il modulo Dimissione protetta compilato: setting di destinazione, caregiver addestrato, presidi e ausili, appuntamenti di follow-up, raccordo COT (Centrale Operativa Territoriale) e data prevista di dimissione. Non è un campo note: è un modulo strutturato (generic-form) che raccoglie i campi clinici e logistici necessari per la dimissione protetta, allineato ai requisiti del DM 77/2022 sulla continuità assistenziale.

Il Percorso COT è il terzo tratto distintivo: la timeline EpisodeOfCare del paziente nella fase discharge-planned. La sequenza segnalazione → attivazione COT → pianificazione dimissione è visibile in linea sul fascicolo paziente, con l'azione «Registra dimissione» disponibile per completare il percorso. Il raccordo con la COT (Centrale Operativa Territoriale) — previsto dalla DGR Marche 1237/2021 e dall'impianto DM 77/2022 — non è un campo testuale: è una transizione di stato tracciata nell'EpisodeOfCare, che guida il coordinamento territoriale post-dimissione.