ModulaCare per l'Ospedale di Comunità

Le schermate di questa pagina sono catture reali dell'applicazione, prese da un ambiente dimostrativo con dati sintetici, nessun paziente reale: non sono mockup né bozzetti grafici, è esattamente ciò che vede l'équipe quando lavora nella cartella.

L'Ospedale di Comunità (OdC) è il setting intermedio tra l'ospedale per acuti e il domicilio (DM 77/2022 §11): degenza breve ≤30 giorni, a gestione infermieristica continuativa con supervisione medica programmata, per pazienti stabilizzati che non necessitano più dell'acuzie ma non sono ancora pronti per il rientro a casa. La finalità clinica è la dimissione protetta — un percorso pianificato verso il setting di continuità (ADI, RSA, cure palliative) — e l'indicatore-chiave è la riospedalizzazione a 30 giorni.

ModulaCare compone la cartella dell'Ospedale di Comunità a partire dall'albero dei moduli configurabile del setting: la valutazione all'ingresso (anamnesi di transizione, riconciliazione terapia e batteria di scale a punteggio calcolato), il PAI multidisciplinare con obiettivi di stabilizzazione e dimissione sicura, il monitoraggio clinico con le scale predittive di rischio, la terapia farmacologica riconciliata e la sezione di dimissione protetta raccordata alla timeline COT.

I tre tratti che distinguono il setting sono:

• BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening Score): stratifica il rischio di dimissione difficile (basso / medio / alto ≥20) già all'ingresso, orientando la pianificazione COT. Scala tenant-licensed (ADR 0041 fail-closed).
• MEWS (Modified Early Warning Score): allerta precoce su deterioramento clinico, calcolato dai 5 parametri fisiologici con fascia di rischio (normale / attenzione / allerta). Scala tenant-licensed (ADR 0041 fail-closed).
• Percorso COT (C-COTFLOW): la timeline EpisodeOfCare che percorre le fasi del percorso di dimissione protetta (segnalazione → attivazione COT → pianificazione dimissione → dimissione), raccordata con la Centrale Operativa Territoriale (DGR Marche 1237/2021).

La paziente in evidenza, Anna Russo (01/01/1947, Femmina), è nella fase discharge-planned — dimissione pianificata con raccordo COT in corso — nel reparto «Ospedale di Comunità» del tenant Ospedale di Comunità Demo — Casa della Salute.

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1. Accoglienza e valutazione all'ingresso

Il cuore della valutazione all'ingresso in OdC: l'anamnesi di transizione (provenienza dall'acuzie, patologie codificate ICD-9-CM, riconciliazione terapia all'ingresso, allergie) e la batteria di scale — BRASS, Barthel, Braden, Conley — con punteggio calcolato per ciascuna. La batteria orienta la stratificazione del rischio e il piano assistenziale fin dall'accoglienza.

Il BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening Score) è il tratto che distingue l'OdC: il punteggio viene calcolato automaticamente — qui Punteggio: 10 — Rischio basso — e la fascia (basso / medio / alto ≥20) determina se attivare la pianificazione COT anticipata per la dimissione difficile. È il primo segnale predittivo strutturato presente all'ingresso, non a fine percorso.

L'anamnesi e profilo di ingresso è strutturata per quadri: provenienza dall'acuzie (sezione social-history), patologie remote codificate ICD-9-CM, riconciliazione terapia in ingresso e allergie. È il profilo clinico-assistenziale di ammissione in OdC — diverso dall'anamnesi internistica classica per l'enfasi sulla transizione e sulla terapia precedente da riconciliare.

2. Progetto assistenziale (PAI)

Il PAI multidisciplinare è il modulo strutturato care-plan (profilo PAI): stato del piano (Attivo), obiettivi tipizzati per orizzonte temporale (breve termine: stabilizzazione; lungo termine: dimissione sicura) con misure di esito e data di revisione programmata; e gli interventi pianificati per figura professionale (infermiere, medico supervisore, fisioterapista). Non è testo libero: è la pianificazione assistenziale tracciata e rivalutabile (C-PAI), il cuore del percorso assistenziale dell'OdC.

3. Monitoraggio clinico

La sezione di sorveglianza continua: i parametri vitali acuti (FC, PA, FR, temperatura, saturazione O₂) con grafico di andamento, il MEWS (allerta clinica precoce), il dolore NRS e il diario clinico-assistenziale. Il monitoraggio nell'OdC è più intenso rispetto alla lungodegenza o all'ADI: la sezione riflette il livello di sorveglianza intermedio che distingue l'OdC dagli altri setting residenziali.

Il MEWS (Modified Early Warning Score) è il secondo tratto che distingue il setting: rileva precocemente il deterioramento clinico nell'OdC intermedio. Il punteggio — qui Punteggio: 0 — Stabile — è calcolato automaticamente dai 5 parametri fisiologici (PA sistolica, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura, stato di coscienza AVPU) con fascia di rischio derivata (stabile / attenzione / allerta). L'allerta precoce è il motivo per cui la scala è un tratto distintivo specifico dell'OdC rispetto ai setting residenziali a minore sorveglianza.

4. Terapia farmacologica

La scheda di terapia riconciliata: i farmaci con orari strutturati e gli orari di somministrazione del giorno; le dosi già somministrate (marcatore verde) e quelle ancora da fare. La terapia è riconciliata all'ingresso — uno dei passaggi chiave nella transizione acuzie → OdC — per garantire la continuità farmacologica senza duplicazioni o interruzioni.

La registrazione della somministrazione dal singolo orario di somministrazione comprende la conferma dell'avvenuta somministrazione («Somministrata adesso»), l'orario alternativo o il motivo della mancata somministrazione — tracciabilità infermieristica completa nel percorso OdC.

5. Dimissione protetta

Il modulo Dimissione protetta compilato: setting di destinazione, caregiver addestrato, presidi e ausili, appuntamenti di follow-up, raccordo COT (Centrale Operativa Territoriale) e data prevista di dimissione. Non è un campo note: è un modulo strutturato (generic-form) che raccoglie i campi clinici e logistici necessari per la dimissione protetta, allineato ai requisiti del DM 77/2022 sulla continuità assistenziale.

Il Percorso COT è il terzo tratto distintivo: la timeline EpisodeOfCare del paziente nella fase discharge-planned. La sequenza segnalazione → attivazione COT → pianificazione dimissione è visibile in linea sul fascicolo paziente, con l'azione «Registra dimissione» disponibile per completare il percorso. Il raccordo con la COT (Centrale Operativa Territoriale) — previsto dalla DGR Marche 1237/2021 e dall'impianto DM 77/2022 — non è un campo testuale: è una transizione di stato tracciata nell'EpisodeOfCare, che guida il coordinamento territoriale post-dimissione.