ModulaCare per la Lungodegenza post-acuzie
Le schermate di questa pagina sono catture reali dell'applicazione, prese da un ambiente dimostrativo con dati sintetici, nessun paziente reale: non sono mockup né bozzetti grafici, è esattamente ciò che vede l'équipe quando lavora nella cartella.
ModulaCare compone la cartella della Lungodegenza post-acuzie a partire dall'albero dei moduli configurabile del setting: la valutazione all'ingresso con l'anamnesi internistico-geriatrica strutturata, la batteria VMD/funzionale (Katz ADL, Braden, MNA-SF e SPMSQ con il totale confermato dall'operatore; Conley e NRS compilate senza totale), il PAI — Piano di Assistenza Individuale con l'équipe multidisciplinare, il diario clinico-assistenziale con i parametri vitali, la terapia farmacologica e la sezione Dimissione e continuità assistenziale — l'elemento distintivo del setting, che pianifica il rientro del paziente verso il domicilio o verso un setting più appropriato, in un'unica cartella condivisa dall'équipe multidisciplinare, fruibile da tablet e tracciata.
La Lungodegenza è il reparto di stabilizzazione post-acuta (~30 giorni): il paziente vi arriva dall'acuzie (internistica, neurologica, cardiologica) ancora non pronto per il domicilio, e il setting è orientato a recuperare la funzione, gestire le comorbidità e pianificare il rientro sicuro — la sezione Dimissione è il momento clinico-organizzativo centrale che distingue questo setting dall'acuzie pura.
Le sei sezioni che seguono sono le sezioni della cartella, nell'ordine in cui le compone l'albero dei moduli del setting.
1. Valutazione all'ingresso
L'anamnesi internistico-geriatrica strutturata raccoglie — all'atto del ricovero in
Lungodegenza — la storia clinica completa del paziente post-acuto: anamnesi prossima
(motivo del ricovero, decorso), anamnesi remota con le patologie codificate in ICD-9-CM,
farmaci in ingresso (la base per la riconciliazione alla dimissione), allergie e intolleranze,
storia familiare e storia fisiologico-sociale. Ogni sezione è FHIR-bound: le condizioni
vanno su Condition, i farmaci su MedicationStatement, le allergie su AllergyIntolerance.
2. Scale di valutazione (VMD/funzionali)
La batteria VMD/funzionale raccoglie le 6 scale che valutano i domini critici del paziente post-acuto lungodegente: autonomia nelle attività di base, rischio lesioni da pressione, rischio cadute, stato nutrizionale, dolore e sfera cognitiva. Per Katz, Braden, MNA-SF e SPMSQ il software propone il totale delle risposte, che l'operatore conferma o corregge prima che entri in cartella: il valore registrato è un dato suo. Il software non calcola fasce né interpretazioni; i totali sono datati all'ingresso e rivalutabili nel tempo. La Conley è per progetto una compilazione senza totale. La NRS si registra come compilazione senza totale: la cartella la mostra come completata.
Qui la scala Braden in dettaglio — il rischio di lesioni da pressione (LDP), centrale nella lungodegenza — con il totale proposto dalle risposte che l'operatore conferma o corregge. La Braden è la scala che il protocollo infermieristico post-acuto rivaluta a ogni cambio di condizione e alla dimissione.
3. Piano di assistenza (PAI)
Il PAI — Piano di Assistenza Individuale è il modulo strutturato care-plan: stato del
piano (Attivo) e la sua firma, obiettivi tipizzati per orizzonte temporale (breve /
lungo termine) e dominio ICF (qui Mobilità e Cura della propria persona), con la
misura/scala di riferimento e la data di scadenza; gli interventi pianificati; e l'équipe
multidisciplinare di cura (internista, infermiera, fisioterapista, dietista). È la pianificazione
assistenziale tracciata e rivalutabile, non testo libero.
4. Diario e parametri
I parametri vitali con il grafico di andamento e il diario clinico-assistenziale nella stessa sezione, per la registrazione quotidiana dell'équipe: la rilevazione strutturata dei parametri (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea, pressione arteriosa, saturazione O₂, peso corporeo, dolore NRS), l'andamento nel tempo e le note cliniche datate e firmate (decorso post-acuto, rivalutazioni, consegna infermieristica).
5. Terapia farmacologica
La scheda di terapia con gli orari di somministrazione del giorno (somministrate in verde, ancora da fare) e la registrazione della somministrazione — o del motivo della mancata — orario per orario. La riconciliazione farmacologica alla dimissione parte da questa scheda, e la scheda racconta la stessa terapia: l'ACE-inibitore e la statina mantenuti, l'integratore proteico aggiunto.
La somministrazione è un atto infermieristico: l'infermiere vede la scheda con l'avviso «Permessi insufficienti per prescrivere farmaci in questa struttura», perché la prescrizione resta del medico — è il controllo per professione al lavoro.
6. Dimissione e continuità assistenziale
La sezione Dimissione e continuità assistenziale — il tratto che distingue la lungodegenza:
il piano di dimissione documentato e firmato prima del ritorno a casa o del trasferimento al
setting successivo. Raccoglie la destinazione di rientro (Domicilio, Domicilio con ADI, RSA,
Struttura riabilitativa, Hospice, Altro), la riconciliazione farmacologica (la terapia
consolidata alla dimissione — che parte dalla scheda di terapia), il follow-up programmato
(visite di controllo, specialisti, MMG) e l'educazione al caregiver (se effettuata e
contenuti). Il tutto registrato come QuestionnaireResponse sul percorso del paziente,
tracciabile e trasmissibile al successivo setting di cura.
La continuità post-acuta è il momento clinico che più distingue la Lungodegenza dall'acuzie: non la gestione dell'evento acuto, ma la transizione sicura verso casa o verso il setting appropriato — con la terapia riconciliata, il follow-up pianificato e il caregiver educato.
