ModulaCare per la Lungodegenza post-acuzie

Le schermate di questa pagina sono catture reali dell'applicazione, prese da un ambiente dimostrativo con dati sintetici, nessun paziente reale: non sono mockup né bozzetti grafici, è esattamente ciò che vede l'équipe quando lavora nella cartella.

ModulaCare compone la cartella della Lungodegenza post-acuzie a partire dall'albero dei moduli configurabile del setting: la valutazione all'ingresso con l'anamnesi internistico-geriatrica strutturata, la batteria VMD/funzionale a punteggio calcolato (Katz ADL, Braden, Conley, MNA-SF, NRS, SPMSQ), il PAI — Piano di Assistenza Individuale con l'équipe multidisciplinare, il diario clinico-assistenziale con i parametri vitali, la terapia farmacologica e la sezione Dimissione e continuità assistenziale — l'elemento distintivo del setting, che pianifica il rientro del paziente verso il domicilio o verso un setting più appropriato, in un'unica cartella condivisa dall'équipe multidisciplinare, fruibile da tablet e tracciata.

La Lungodegenza è il reparto di stabilizzazione post-acuta (~30 giorni): il paziente vi arriva dall'acuzie (internistica, neurologica, cardiologica) ancora non pronto per il domicilio, e il setting è orientato a recuperare la funzione, gestire le comorbidità e pianificare il rientro sicuro — la sezione Dimissione è il momento clinico-organizzativo centrale che distingue questo setting dall'acuzie pura.

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1. Valutazione all'ingresso

L'anamnesi internistico-geriatrica strutturata raccoglie — all'atto del ricovero in Lungodegenza — la storia clinica completa del paziente post-acuto: anamnesi prossima (motivo del ricovero, decorso), anamnesi remota con le patologie codificate in ICD-9-CM, farmaci in ingresso (la base per la riconciliazione alla dimissione), allergie e intolleranze, storia familiare e storia fisiologico-sociale. Ogni sezione è FHIR-bound: le condizioni vanno su Condition, i farmaci su MedicationStatement, le allergie su AllergyIntolerance.

2. Scale di valutazione (VMD/funzionali)

La batteria VMD/funzionale raccoglie le 6 scale che valutano i domini critici del paziente post-acuto lungodegente: autonomia nelle attività di base, rischio lesioni da pressione, rischio cadute, stato nutrizionale, dolore e sfera cognitiva. Ogni scala calcola il punteggio totale e ne deriva la fascia di gravità — dati calcolati, non testo libero, rivalutabili nel tempo.

Il punteggio calcolato è il tratto distintivo (C-SCALE/C-COMPUT): qui la scala Braden — la più critica per il paziente allettato in Lungodegenza (rischio lesioni da pressione LDP) — con il punteggio calcolato automaticamente e la fascia di rischio derivata (Rischio elevato, Rischio moderato, ecc.). La Braden è la scala che il protocollo infermieristico post-acuto rivaluta a ogni cambio di condizione e alla dimissione.

3. Piano di assistenza (PAI)

Il PAI — Piano di Assistenza Individuale è il modulo strutturato care-plan: stato del piano (Attivo), obiettivi tipizzati per orizzonte temporale (breve / lungo termine) e dominio ICF (Mobilità, Cura della propria persona, Comunicazione), con la misura/scala di riferimento e la data di scadenza; gli interventi pianificati (mobilizzazione progressiva, assistenza nutrizionale, educazione caregiver); e l'équipe multidisciplinare di cura (medico internista/geriatra, infermiere, fisioterapista, dietista, OSS). È la pianificazione assistenziale tracciata e rivalutabile (C-PAI), non testo libero.

4. Diario e parametri

I parametri vitali con il grafico di andamento e il diario clinico-assistenziale nella stessa sezione, per la registrazione quotidiana dell'équipe: la rilevazione strutturata dei parametri (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea, pressione arteriosa, saturazione O₂, peso corporeo, dolore NRS), l'andamento nel tempo e le note cliniche datate e firmate (decorso post-acuto, rivalutazioni, consegna infermieristica).

5. Terapia farmacologica

La scheda di terapia con gli orari di somministrazione del giorno (somministrate in verde, ancora da fare) e la registrazione della somministrazione — o del motivo della mancata — orario per orario. La riconciliazione farmacologica alla dimissione parte da questa scheda.

6. Dimissione e continuità assistenziale

La sezione Dimissione e continuità assistenziale — il tratto che distingue la lungodegenza: il piano di dimissione documentato e firmato prima del ritorno a casa o del trasferimento al setting successivo. Raccoglie la destinazione di rientro (Domicilio, Domicilio con ADI, RSA, Struttura riabilitativa, Hospice, Altro), la riconciliazione farmacologica (la terapia consolidata alla dimissione — che parte dalla scheda di terapia), il follow-up programmato (visite di controllo, specialisti, MMG) e l'educazione al caregiver (se effettuata e contenuti). Il tutto registrato come QuestionnaireResponse sul percorso del paziente, tracciabile e trasmissibile al successivo setting di cura.

La continuità post-acuta è il momento clinico che più distingue la Lungodegenza dall'acuzie: non la gestione dell'evento acuto, ma la transizione sicura verso casa o verso il setting appropriato — con la terapia riconciliata, il follow-up pianificato e il caregiver educato.