ModulaCare per la Degenza internistica
Le schermate di questa pagina sono catture reali dell'applicazione, prese da un ambiente dimostrativo con dati sintetici, nessun paziente reale: non sono mockup né bozzetti grafici, è esattamente ciò che vede l'équipe quando lavora nella cartella.
ModulaCare compone la cartella della Degenza internistica a partire dall'albero dei moduli configurabile del setting: la valutazione all'ingresso con l'anamnesi internistica strutturata e l'esame obiettivo per apparati — ciò che distingue il setting — le scale di screening al ricovero (Braden, Conley, NRS) con il totale confermato dall'operatore dove la scala lo prevede, il diario clinico con i parametri vitali e la terapia farmacologica, in un'unica cartella multiprofessionale, fruibile da tablet e interamente tracciata.
La Degenza internistica è il reparto di medicina interna per acuti: il paziente vi arriva con un problema clinico acuto o una riacutizzazione (scompenso cardiaco, BPCO riacutizzata, polmonite, scompenso glicemico, insufficienza renale acuta, emorragia digestiva) e il setting è orientato a inquadrare il problema, gestire le comorbidità e monitorare l'andamento clinico. L'esame obiettivo per apparati è il momento clinico che caratterizza il ragionamento internistico e distingue questo setting dalla lungodegenza post-acuta (qui non c'è la batteria VMD geriatrica né la dimissione protetta: l'attenzione è sull'acuzie e sul suo monitoraggio).
Le quattro sezioni che seguono sono le sezioni della cartella, nell'ordine in cui le compone l'albero dei moduli del setting.
1. Valutazione all'ingresso
L'anamnesi internistica strutturata raccoglie — all'atto del ricovero — la storia clinica del
paziente acuto: anamnesi recente (motivo del ricovero, storia dell'episodio), anamnesi remota con le
comorbidità codificate in ICD-9-CM, farmaci al ricovero (la base per la riconciliazione),
allergie e intolleranze, anamnesi familiare e storia fisiologico-sociale. Ogni sezione è FHIR-bound:
le condizioni vanno su Condition, i farmaci su MedicationStatement, le allergie su
AllergyIntolerance.
L'esame obiettivo per apparati è il tratto che distingue il setting: l'inquadramento clinico sistematico del paziente internistico, apparato per apparato — condizioni generali, stato di coscienza, apparato cardiovascolare, respiratorio, addome e apparato gastrointestinale, urogenitale, sistema nervoso, cute e annessi, apparato muscolo-scheletrico, con le note del medico. È il momento che struttura il ragionamento internistico e orienta il monitoraggio e la terapia.
2. Scale di screening al ricovero
Le scale di screening al ricovero valutano i rischi assistenziali del paziente internistico acuto: rischio di lesioni da pressione (Braden), rischio di caduta (Conley) e dolore (NRS). Per la Braden il software propone il totale delle risposte, che l'operatore conferma o corregge prima che entri in cartella: il valore registrato è un dato suo. Il software non calcola fasce né interpretazioni; il totale è rivalutabile nel tempo. La Conley è per progetto una compilazione senza totale. La NRS si registra come compilazione senza totale: la cartella la mostra come completata.
Qui la scala Braden in dettaglio — rischio di lesioni da pressione — con il totale proposto dalle risposte che l'operatore conferma o corregge. È la scala che il protocollo infermieristico rivaluta a ogni cambio di condizione del paziente allettato.
3. Diario e parametri
I parametri vitali con il grafico di andamento e il diario clinico integrato nella stessa sezione, per la registrazione quotidiana dell'équipe medico-infermieristica: la rilevazione strutturata dei parametri (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, saturazione O₂, temperatura corporea), l'andamento nel tempo e le note cliniche datate (decorso, rivalutazioni, consegna infermieristica) — centrali nel monitoraggio del paziente acuto.
4. Terapia farmacologica
La scheda di terapia porta gli orari di somministrazione del giorno (somministrate in verde, ancora da fare) e registra la somministrazione — o il motivo della mancata — orario per orario. La terapia del paziente internistico acuto è spesso complessa e in titolazione, e la scheda ne traccia ogni somministrazione.
In cima alla scheda, gli avvisi di sicurezza generati alla prescrizione: qui una duplicazione terapeutica — lo stesso principio attivo prescritto due volte — con le prescrizioni coinvolte e il comando per prenderla in carico, registrando l'azione intrapresa.
La somministrazione si registra dall'orario, ed è un atto infermieristico: l'infermiere vede la scheda con l'avviso «Permessi insufficienti per prescrivere farmaci in questa struttura», perché la prescrizione resta del medico — è il controllo per professione al lavoro.
