ModulaCare per la Degenza chirurgica
Le schermate di questa pagina sono catture reali dell'applicazione, prese da un ambiente dimostrativo con dati sintetici, nessun paziente reale: non sono mockup né bozzetti grafici, è esattamente ciò che vede l'équipe quando lavora nella cartella.
ModulaCare compone la cartella della Degenza chirurgica a partire dall'albero dei moduli configurabile del setting: la base internistica — valutazione all'ingresso con anamnesi ed esame obiettivo, scale di screening al ricovero (Braden, con il totale confermato dall'operatore; Conley e NRS compilate senza totale), piano assistenziale infermieristico, diario e parametri, terapia — arricchita dal percorso perioperatorio, che è il tratto distintivo del setting: valutazione pre-operatoria, checklist di sala operatoria (Sign-in / Time-out / Sign-out della Surgical Safety Checklist OMS/Ministero), verbale operatorio e decorso post-operatorio, in un'unica cartella multiprofessionale, usabile da tablet e tracciata.
La Degenza chirurgica è il reparto di chirurgia per acuti: il paziente vi arriva per un intervento (in elezione o in urgenza) e il setting accompagna l'intero percorso pre-operatorio → intra-operatorio → post-operatorio. Le schermate, dall'ambiente demo, seguono un paziente sintetico — Marco Esposito, ricoverato per appendicectomia laparoscopica — dalla valutazione all'ingresso fino al decorso post-operatorio.
Le dieci sezioni che seguono sono le sezioni della cartella, nell'ordine in cui le compone l'albero dei moduli del setting; le sezioni 5–8 costituiscono il percorso perioperatorio.
1. Valutazione all'ingresso
L'anamnesi chirurgica strutturata raccoglie all'atto del ricovero la storia clinica del
paziente: anamnesi prossima (motivo del ricovero — qui dolore addominale in fossa iliaca destra,
quadro di appendicite acuta), anamnesi remota con le comorbidità codificate in ICD-9-CM, farmaci
al ricovero (base per la riconciliazione), allergie e intolleranze, anamnesi familiare e
fisiologico-sociale. Ogni sezione è FHIR-bound (Condition, MedicationStatement,
AllergyIntolerance).
L'esame obiettivo per apparati completa l'inquadramento clinico sistematico del paziente, apparato per apparato, compilato all'ingresso.
2. Consensi
La sezione Consensi monta il registro dei consensi ai trattamenti (L. 219/2017): il consenso all'intervento chirurgico e quello all'anestesia di Marco Esposito, prestati dall'assistito sul modulo cartaceo della struttura, ciascuno registrato contro la versione in vigore del modulo, con data e forma dell'evidenza. Revoca e correzione si aggiungono alla storia del consenso senza sovrascriverla.
3. Scale di screening al ricovero
Le scale di screening al ricovero inquadrano il rischio del paziente: Braden (rischio di lesioni da pressione), Conley (rischio di caduta) e NRS (dolore). Per la Braden il software propone il totale delle risposte, che l'operatore conferma o corregge, datato al ricovero e pronto per la rivalutazione; il software non calcola fasce di rischio. La Conley è per progetto una compilazione senza totale. La NRS si registra come compilazione senza totale: la cartella la mostra come completata.
4. Piano di assistenza
La sezione monta il piano assistenziale infermieristico: nel reparto per acuti il piano è la corsia dell'infermiere, e il modulo è autorizzato alla sola professione infermieristica. Per Marco Esposito il piano non è ancora stato redatto: la sezione lo dichiara («Nessun piano assistenziale per questo episodio») e offre di crearlo.
5. Valutazione pre-operatoria
La valutazione pre-operatoria — compilata dall'anestesista — documenta i dati chiave della fase pre-operatoria: classe ASA (qui ASA II), Mallampati (II), rischio e piano anestesiologico (anestesia generale con intubazione orotracheale), conferma del digiuno, profilassi antibiotica (Cefazolina 2 g ev). Il consenso chirurgico e quello anestesiologico non si registrano nella scheda: stanno nel registro dei consensi della sezione 2, che la scheda riassume in sola lettura.
6. Checklist di sala operatoria
La checklist di sala operatoria implementa la Surgical Safety Checklist in tre fasi — Sign-in (prima dell'induzione), Time-out (prima dell'incisione) e Sign-out (prima dell'uscita dalla sala) — ciascuna con i propri item di verifica, lo stato di conferma e l'orario clinico. Quando tutte le fasi sono confermate lo stato complessivo è Completato.
La checklist non è solo una spunta: ogni item è risposto Sì / No / N/A e una risposta «No» viene tracciata come anomalia. Qui la fase Time-out è espansa: la profilassi antibiotica risulta No e compare nella sezione «Anomalie rilevate», con l'indicazione di chi ha confermato la fase e l'orario clinico — la sicurezza resa documentale e tracciabile.
7. Verbale operatorio
Il verbale operatorio registra l'intervento eseguito come risorsa FHIR Procedure: procedura
(appendicectomia laparoscopica), orari di inizio e fine dell'intervento, équipe operatoria
con ruoli (chirurgo, anestesista), sede anatomica e lateralità (fossa iliaca destra — destra),
reperti intra-operatori, complicanze ed esito. Una volta finalizzato lo stato è Completata e il
verbale non è più modificabile.
8. Decorso post-operatorio
Il decorso post-operatorio documenta le ore e i giorni successivi all'intervento: monitoraggio dei parametri e dello stato di coscienza, gestione del dolore (qui NRS 3), aspetto della ferita chirurgica e medicazione, drenaggi (Jackson-Pratt), mobilizzazione precoce, canalizzazione (a gas) e ripresa dell'alimentazione.
9. Diario e parametri
Il diario clinico integrato e i parametri vitali raccolgono la registrazione quotidiana dell'équipe medico-infermieristica nel post-operatorio.
10. Terapia farmacologica
La scheda di terapia porta la terapia perioperatoria — profilassi (Cefazolina), analgesia (Ketorolac, Tachipirina), antibiotico (Metronidazolo) — e l'antipertensivo di casa ripreso dopo l'intervento (Triatec), con gli orari strutturati e gli orari di somministrazione del giorno (somministrati in verde, da fare in rosso).
La somministrazione si registra dal singolo orario di somministrazione, con la possibilità di annotare il motivo di una mancata somministrazione. È un atto infermieristico: l'infermiere vede la scheda con l'avviso «Permessi insufficienti per prescrivere farmaci in questa struttura», perché la prescrizione resta del medico — è il controllo per professione al lavoro.
