ModulaCare per il CSM — Centro di Salute Mentale

Le schermate di questa pagina sono catture reali dell'applicazione, prese da un ambiente dimostrativo con dati sintetici, nessun paziente reale: non sono mockup né bozzetti grafici, è esattamente ciò che vede l'équipe quando lavora nella cartella.

ModulaCare compone la cartella del CSM a partire dall'albero dei moduli configurabile del setting: la presa in carico con l'anamnesi psichiatrica (diagnosi ICD-9-CM del capitolo psichiatrico), l'esame psichico strutturato, la batteria BPRS/HoNOS con punteggio calcolato, il PTRI — Piano di Trattamento Riabilitativo Individuale in continuità con il reparto, l'équipe multiprofessionale, il registro degli interventi territoriali, il diario clinico, i parametri vitali (con il peso per il monitoraggio metabolico) e la terapia farmacologica, inclusa la depot / long-acting — in un'unica cartella condivisa dall'équipe territoriale, comoda da tablet e tracciata.

Il CSM è il presidio territoriale del Dipartimento di Salute Mentale (L. 833/1978; Progetto Obiettivo «Tutela salute mentale»): presa in carico ambulatoriale e domiciliare di lungo periodo, con interventi multiprofessionali — visite, colloqui, psicoterapia, interventi riabilitativi e risocializzanti, supporto sociale. I suoi due elementi distintivi nella cartella sono il PTRI in continuità ospedale–territorio — il piano aperto in SPDC prosegue al CSM, stesso strumento e stesso preset — e il registro degli interventi territoriali, il log operativo del centro (data, figura professionale, tipo, sede, durata, esito) che è la futura fonte del flusso SISM, come il registro accessi dell'ADI lo è per la SIAD.

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1. Presa in carico e anamnesi

All'ingresso nel percorso territoriale, la sezione Presa in carico e anamnesi raccoglie l'anamnesi psichiatrica nella sua forma da intake: il motivo della presa in carico e l'invio (dal MMG, dall'SPDC in dimissione, per accesso diretto), l'anamnesi remota con le patologie codificate ICD-9-CM — la diagnosi psichiatrica del capitolo 290–319 accanto alle comorbidità somatiche —, il contesto socio-familiare con la rete di supporto (per Franco Villa: la valutazione in corso per il gruppo appartamento e le attività del centro diurno), la terapia all'ingresso — qui la depot confermata alla dimissione — e le allergie. Nel CSM il contesto sociale pesa quanto la clinica: è la materia su cui il progetto riabilitativo lavora.

2. Esame psichico

L'esame psichico strutturato — lo stesso modulo C-MH del reparto, qui nella presa in carico territoriale: nove aree cliniche (aspetto e comportamento, coscienza e orientamento, umore e affettività, eloquio, pensiero, percezione, funzioni cognitive, insight e giudizio, area del rischio) compilate e finalizzate. Per Franco Villa il quadro residuale stabilizzato: eutimico, affettività appiattita, eloquio povero, insight presente, rischio assente — con l'attenzione annotata al rischio di isolamento sociale dopo il lutto.

3. Scale di valutazione

4. PTRI — Piano di Trattamento Riabilitativo Individuale ⭐

Il PTRI in continuità ospedale–territorio: il piano aperto in reparto all'SPDC prosegue al CSM — stesso strumento, stesso preset — con gli obiettivi tipizzati per orizzonte temporale e dominio ICF. Per Franco Villa: aderenza al ciclo depot mensile e cura di sé (breve termine · funzioni mentali), attività risocializzanti del centro diurno due volte a settimana (medio termine · interazioni e relazioni), reinserimento abitativo nel gruppo appartamento (lungo termine · aree di vita principali) — firmato dalla psichiatra e condiviso con l'équipe.

5. Équipe multiprofessionale

L'équipe territoriale assegnata alla cartella — nel CSM varia con il programma, non è la squadra fissa del reparto: per Franco Villa psichiatra, infermiere case manager ed educatore professionale (continuità dall'SPDC + attività risocializzanti). Le responsabilità del PTRI puntano ai membri dell'équipe.

6. Registro interventi territoriali ⭐

Il registro degli interventi territoriali — il log operativo del CSM, tracciato intervento per intervento: data, figura professionale, tipo (visita psichiatrica, colloquio, somministrazione terapia incl. depot/LAI, intervento riabilitativo, intervento domiciliare, attività di gruppo), sede (ambulatorio, domicilio, altra sede), durata ed esito. Per Giovanni Rizzo il ciclo depot mensile (giorni 0/28/56) con le visite periodiche del programma. È la futura fonte del flusso SISM (rendicontazione ministeriale della salute mentale territoriale), come il registro accessi dell'ADI lo è per la SIAD: la rendicontazione nascerà dal lavoro documentato, non da un doppio inserimento.

7. Diario clinico

Il diario clinico della presa in carico: la nota medica della prima visita post-dimissione dall'SPDC (quadro residuale stabile, terapia depot confermata, valutazione per il gruppo appartamento avviata con l'assistente sociale) e la nota infermieristica sulle attività risocializzanti. Il modulo è configurato per le annotazioni di medico, infermiere, psicologo e operatore socio-sanitario, con i filtri per figura professionale.

8. Parametri vitali

I parametri vitali della presa in carico (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura, saturazione) con il peso corporeo in prima classe: il monitoraggio metabolico che accompagna la terapia antipsicotica di lungo periodo, rilevato a ogni passaggio ambulatoriale e presentato con l'andamento nel tempo.

9. Terapia farmacologica

La scheda di terapia territoriale di Giovanni Rizzo: l'aloperidolo decanoato 100 mg IM ogni 4 settimane — la terapia depot / long-acting (LAI) attorno a cui ruota il programma — prescritta dallo psichiatra e somministrata al centro dall'infermiere, con le somministrazioni mensili tracciate (e riflesse nel registro degli interventi).