ModulaCare per il CSM — Centro di Salute Mentale
Le schermate di questa pagina sono catture reali dell'applicazione, prese da un ambiente dimostrativo con dati sintetici, nessun paziente reale: non sono mockup né bozzetti grafici, è esattamente ciò che vede l'équipe quando lavora nella cartella.
ModulaCare compone la cartella del CSM a partire dall'albero dei moduli configurabile del setting: la presa in carico con l'anamnesi psichiatrica (diagnosi ICD-9-CM del capitolo psichiatrico), l'esame psichico strutturato, la batteria BPRS/HoNOS con il totale confermato dall'operatore, il PTRI — Piano di Trattamento Riabilitativo Individuale in continuità con il reparto, l'équipe multiprofessionale, il registro degli interventi territoriali, il diario clinico, i parametri vitali (con il peso per il monitoraggio metabolico) e la terapia farmacologica, inclusa la depot / long-acting — in un'unica cartella condivisa dall'équipe territoriale, comoda da tablet e tracciata.
Il CSM è il presidio territoriale del Dipartimento di Salute Mentale (L. 833/1978; Progetto Obiettivo «Tutela salute mentale»): presa in carico ambulatoriale e domiciliare di lungo periodo, con interventi multiprofessionali — visite, colloqui, psicoterapia, interventi riabilitativi e risocializzanti, supporto sociale. I suoi due elementi distintivi nella cartella sono il PTRI in continuità ospedale–territorio — il piano aperto in SPDC prosegue al CSM, stesso strumento e stesso preset — e il registro degli interventi territoriali, il log operativo del centro (data, tipo, modalità di erogazione, sede, fino a tre figure professionali, durata, esito), scritto sul vocabolario ministeriale, che è la fonte del flusso SISM per le prestazioni territoriali, come il registro accessi dell'ADI lo è per la SIAD.
Le schermate provengono dall'ambiente demo, con pazienti sintetici distribuiti lungo lo spettro della presa in carico territoriale (invio dal MMG, continuità post-SPDC, cronicità stabile in terapia depot/LAI, interventi domiciliari, follow-up con scale rivalutate), tra cui Franco Villa (schizofrenia residua, dimesso dall'SPDC: il suo PTRI prosegue qui) e Giovanni Rizzo (schizofrenia paranoide cronica, ciclo depot mensile).
Le nove sezioni che seguono sono le sezioni della cartella, nell'ordine in cui le compone l'albero dei moduli del setting.
1. Presa in carico e anamnesi
All'ingresso nel percorso territoriale, la sezione Presa in carico e anamnesi raccoglie l'anamnesi psichiatrica nella sua forma da intake: il motivo della presa in carico e l'invio (dal MMG, dall'SPDC in dimissione, per accesso diretto), l'anamnesi remota con le patologie codificate ICD-9-CM — la diagnosi psichiatrica del capitolo 290–319 accanto alle comorbidità somatiche —, il contesto socio-familiare con la rete di supporto (per Franco Villa: la valutazione in corso per il gruppo appartamento e le attività del centro diurno), la terapia all'ingresso — qui la depot confermata alla dimissione — e le allergie. Nel CSM il contesto sociale pesa quanto la clinica: è la materia su cui il progetto riabilitativo lavora.
2. Esame psichico
L'esame psichico strutturato — lo stesso modulo C-MH del reparto, qui nella presa in carico territoriale: nove aree cliniche (aspetto e comportamento, coscienza e orientamento, umore e affettività, eloquio, pensiero, percezione, funzioni cognitive, insight e giudizio, area del rischio) compilate e finalizzate. Per Franco Villa il quadro residuale stabilizzato: eutimico, affettività appiattita, eloquio povero, insight presente, rischio assente — con l'attenzione annotata al rischio di isolamento sociale dopo il lutto.
3. Scale di valutazione
La batteria psichiatrica del territorio: BPRS — Brief Psychiatric Rating Scale (18 item) e HoNOS — Health of the Nation Outcome Scales (12 item). Per entrambe il software propone il totale delle risposte, che l'operatore conferma o corregge prima che entri in cartella: il valore registrato è un dato suo. Il software non calcola fasce né interpretazioni. Nell'ambiente demo il paziente in follow-up (Luca Ferraro) ha le scale compilate su due tempi: la misura d'esito longitudinale è il lavoro quotidiano del centro. Scale su licenza del centro (fail-closed per tenant).
4. PTRI — Piano di Trattamento Riabilitativo Individuale ⭐
Il PTRI in continuità ospedale–territorio: il piano aperto in reparto all'SPDC prosegue al CSM — stesso strumento, stesso preset — con gli obiettivi tipizzati per orizzonte temporale e dominio ICF. Per Franco Villa: aderenza al ciclo depot mensile e cura di sé (breve termine · funzioni mentali), attività risocializzanti del centro diurno due volte a settimana (medio termine · interazioni e relazioni), reinserimento abitativo nel gruppo appartamento (lungo termine · aree di vita principali) — firmato dalla psichiatra e condiviso con l'équipe.
5. Équipe multiprofessionale
L'équipe territoriale assegnata alla cartella — nel CSM varia con il programma, non è la squadra fissa del reparto: per Franco Villa psichiatra, infermiere case manager ed educatore professionale (continuità dall'SPDC + attività risocializzanti). Le responsabilità del PTRI puntano ai membri dell'équipe.
6. Registro interventi territoriali ⭐
Il registro degli interventi territoriali — il log operativo del CSM, tracciato intervento per intervento direttamente sul vocabolario ministeriale del flusso SISM: data, tipo di intervento (le 26 voci ministeriali: visite psichiatriche, colloqui, psicoterapie individuali, di coppia, familiari e di gruppo, somministrazione di farmaci incl. depot/LAI, interventi sulle abilità di base e di risocializzazione, interventi di rete…), modalità di erogazione (programmato o non programmato), sede (in sede, a domicilio, in altro luogo del territorio, in altra struttura del DSM, ospedale generale, carcere, videochiamata, telefonata significativa), fino a tre figure professionali, durata ed esito. Per Giovanni Rizzo il ciclo depot mensile (giorni 0/28/56) con le visite periodiche del programma. È la fonte del flusso SISM (rendicontazione ministeriale della salute mentale territoriale), come il registro accessi dell'ADI lo è per la SIAD: le prestazioni rendicontate nascono dal lavoro documentato, non da un doppio inserimento, e poiché il registro usa gli stessi codici del tracciato non c'è una traduzione che possa perdere un'informazione: ogni campo che il registro compila arriva al tracciato così com'è.
7. Diario clinico
Il diario clinico della presa in carico: la nota medica della prima visita post-dimissione dall'SPDC (quadro residuale stabile, terapia depot confermata, valutazione per il gruppo appartamento avviata con l'assistente sociale) e la nota infermieristica sulle attività risocializzanti. Il modulo è configurato per le annotazioni di medico, infermiere, psicologo e operatore socio-sanitario, con i filtri per figura professionale.
8. Parametri vitali
I parametri vitali della presa in carico (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura, saturazione) con il peso corporeo in prima classe: il monitoraggio metabolico che accompagna la terapia antipsicotica di lungo periodo, rilevato a ogni passaggio ambulatoriale e presentato con l'andamento nel tempo.
9. Terapia farmacologica
La scheda di terapia territoriale di Giovanni Rizzo: l'aloperidolo decanoato 100 mg IM ogni 4 settimane — la terapia depot / long-acting (LAI) attorno a cui ruota il programma — prescritta dallo psichiatra e somministrata al centro dall'infermiere, con le somministrazioni mensili tracciate (e riflesse nel registro degli interventi).
