ModulaCare per la COT — Centrale Operativa Territoriale
Le schermate di questa pagina sono catture reali dell'applicazione, prese da un ambiente dimostrativo con dati sintetici, nessun paziente reale: non sono mockup né bozzetti grafici, è esattamente ciò che vede l'équipe quando lavora nella cartella.
La COT — Centrale Operativa Territoriale (DM 77/2022) non è una cartella al letto del paziente: è l'hub di coordinamento dei servizi territoriali. Riceve le segnalazioni, valuta e prioritizza il bisogno, prende in carico il paziente fragile, lo smista al setting appropriato (ADI, RSA, Ospedale di Comunità, cure palliative, continuità assistenziale) e ne coordina il PAI integrato multi-setting. Per questo ModulaCare non costruisce per la COT nuovi moduli clinici: compone i building block già consegnati della piattaforma — il tabellone dei pazienti attivi, gli aggiornamenti in tempo reale, il flusso operativo COT come timeline nel fascicolo e il PAI integrato — in una configurazione-tipo di coordinamento.
Le due superfici che meglio raccontano la COT non sono sezioni della cartella, ma il tabellone (la vista d'insieme della coorte di pazienti in carico) e il «Percorso COT» — la timeline che ripercorre l'intero iter operativo di ogni presa in carico, dalla segnalazione alla revisione del piano. A corredo, una cartella sottile documenta la singola presa in carico: la scheda di segnalazione, il quadro del paziente fragile, la valutazione del bisogno, il PAI integrato e il diario di coordinamento.
1. Il tabellone pazienti
Il Tabellone pazienti è la vista d'insieme del coordinamento: una riga per paziente in carico, con lo stato a colpo d'occhio, gli allarmi, le scadenze scadute e le celle di sintesi (l'équipe assegnata, la presenza di un PAI e dei suoi obiettivi). La Centrale può filtrare al volo (per reparto, per operatore, per setting) oppure aprire una coorte salvata — qui Pazienti attivi COT — per monitorare in tempo reale la propria coorte di presa in carico. È il cruscotto da cui il coordinatore governa il carico e presidia i percorsi.
2. Il «Percorso COT» — la timeline operativa ⭐
Il «Percorso COT» è l'elemento distintivo del setting: la timeline che ripercorre, sul singolo paziente, l'intero iter operativo della presa in carico — segnalazione → attivazione → valutazione multidimensionale → definizione del setting → creazione del PAI → pianificazione delle attività → erogazione delle prestazioni → monitoraggio → rendicontazione → revisione del piano. Ogni fase è datata e, dove pertinente, porta il riferimento all'oggetto prodotto (il setting scelto, il PAI, la rendicontazione). Nell'esempio, Giuseppe Romano è stato segnalato dall'ospedale, valutato, indirizzato alle cure palliative domiciliari e ha un PAI integrato in erogazione e monitoraggio. È la traccia end-to-end che rende il coordinamento verificabile e rendicontabile.
3. Segnalazione e presa in carico
La sezione Segnalazione e presa in carico è l'intake della Centrale: la richiesta che la COT prende in carico e instrada. Registra la fonte della segnalazione (ospedale in dimissione, Pronto Soccorso, MMG/PLS, specialista, servizi sociali, struttura residenziale), la provenienza del paziente, il motivo (dimissione protetta, bisogno assistenziale complesso, non autosufficienza, necessità di cure palliative, fragilità sociale), il bisogno prevalente (clinico, riabilitativo, palliativo, sociale, misto) e la priorità di presa in carico (urgente, differibile, programmabile). È il punto d'ingresso del percorso.
4. Quadro del paziente fragile
Il Quadro del paziente fragile è il profilo essenziale su cui la Centrale valuta il bisogno e costruisce il piano: le patologie e comorbidità (anamnesi remota, ICD-9-CM), la terapia in atto, il contesto sociale e del caregiver, l'autonomia e le allergie. Non è la cartella clinica completa di un reparto, ma la base informativa leggera che serve al coordinamento — coerente con la natura di hub della COT, che orchestra i servizi senza duplicare la presa in carico clinica del setting di destinazione.
5. Valutazione del bisogno e prioritizzazione
La Valutazione del bisogno e prioritizzazione è la valutazione multidimensionale che guida lo smistamento: il bisogno clinico, funzionale, sociale e la situazione del caregiver, sintetizzati in un livello di complessità e, soprattutto, in un setting di destinazione proposto (ADI ed eventuale livello di intensità, RSA, Ospedale di Comunità, cure palliative, continuità assistenziale, domicilio con MMG). È la decisione di instradamento al setting appropriato — il cuore del coordinamento COT — che alimenta la fase di definizione del setting del «Percorso COT».
6. Il PAI integrato
Il PAI integrato è il Piano di Assistenza Individuale multi-setting che la Centrale coordina tra i servizi territoriali. A differenza di un PAI residenziale, il suo orizzonte è la continuità integrata: obiettivi a breve e a lungo termine — qui il controllo del dolore e dei sintomi al domicilio e la garanzia di dignità e qualità di vita con la rete palliativa integrata — ciascuno con misura, scadenza e dominio ICF (cura della persona, servizi e sistemi). Il piano è firmato e porta l'équipe della Centrale (medico della COT, coordinatore, infermiere case manager, assistente sociale), rendendo esplicite le responsabilità del percorso condiviso tra MMG, ADI, RSA e cure palliative.
7. Diario di coordinamento
Il Diario di coordinamento è la traccia multidisciplinare del percorso: il registro cronologico con cui la Centrale documenta e coordina ogni passaggio della presa in carico — dalla segnalazione alla valutazione, dalla definizione del setting all'erogazione e al monitoraggio. È la memoria condivisa dell'équipe, che tiene insieme le annotazioni di medico, infermiere e assistente sociale lungo tutto l'iter, complementare alla timeline del «Percorso COT».
