ModulaCare per la Casa di Riposo

Le schermate di questa pagina sono catture reali dell'applicazione, prese da un ambiente dimostrativo con dati sintetici, nessun paziente reale: non sono mockup né bozzetti grafici, è esattamente ciò che vede l'équipe quando lavora nella cartella.

ModulaCare compone la cartella della Casa di Riposo a partire dall'albero dei moduli configurabile del setting: l'accoglienza e la valutazione dell'autonomia con l'anamnesi socio-assistenziale e la batteria leggera a punteggio calcolato (Katz/ADL, Lawton/IADL, SPMSQ, MNA-SF), il Progetto Individualizzato (PI) socio-assistenziale, la vita di comunità e animazione — il cuore della cartella — il diario socio-assistenziale con i parametri vitali e la terapia farmacologica, in un'unica cartella condivisa dall'équipe, comoda da tablet e tracciata.

La Casa di Riposo è una struttura socio-assistenziale a bassa intensità sanitaria: accoglie anziani autosufficienti o parzialmente autosufficienti, fuori dai livelli di tutela sanitaria della RSA. La struttura demo è in Veneto, dove la casa di riposo è un Centro Servizi e l'accesso passa dall'UVMD e dalla SVAMA: è la Regione della struttura a decidere quale strumento composito la cartella compila. Il cuore della cartella non è la valutazione multidimensionale clinica, ma il mantenimento dell'autonomia e la vita di comunità: l'autonomia dell'ospite è monitorata con poche scale essenziali, il piano è un progetto individualizzato socio-assistenziale semplificato, e l'animazione e la socializzazione sono una sezione di prima classe della cartella, non un contorno. È questa centratura sul benessere socio-relazionale a distinguere la Casa di Riposo dalla RSA sanitaria.

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1. Accoglienza e autonomia

All'ingresso, la sezione Accoglienza e autonomia raccoglie il profilo dell'ospite e ne misura l'autonomia. La batteria è volutamente leggera — non la VMD geriatrica clinica della RSA, ma il nucleo essenziale: Indice di Katz (ADL) per le attività di base, Lawton-Brody (IADL) per le attività strumentali, SPMSQ per lo screening cognitivo e MNA-SF per lo stato nutrizionale. Ogni scala calcola il punteggio e ne deriva la fascia di autonomia — dato calcolato, non testo libero.

Il punteggio calcolato è il tratto che distingue le scale (C-SCALE/C-COMPUT): qui l'Indice di Katz (ADL) in dettaglio — il punteggio calcolato automaticamente e la fascia di autonomia nelle attività di base della vita quotidiana.

Per una struttura veneta la sezione compila anche la SVAMA — la Scheda per la Valutazione Multidimensionale dell'Anziano della Regione. L'équipe determina, con gli strumenti che usa, i livelli delle tre schede — sanitaria (necessità di assistenza), cognitivo-funzionale (cognitività, disturbi comportamentali, mobilità, attività quotidiane) e sociale (rete di supporto) — e la cartella ricava dalla Tabella Profili regionale il profilo di autonomia: qui il Profilo 7 — Confuso, deambulante dell'ospite con decadimento cognitivo iniziale, mostrato sotto il modulo con il livello di ogni scheda. Il profilo è quello che si presenta all'UVMD e alla Regione, ed entra nel flusso FAR dove richiesto; in Lombardia lo stesso posto lo prende la SOSIA della [RSA] (../rsa/pagina.md-valutazione-multidimensionale-vmd). Classificazione amministrativa, non supporto decisionale clinico.

L'anamnesi e profilo socio-assistenziale strutturato mette in primo piano — coerentemente con la natura del setting — la storia sociale dell'ospite (rete familiare, occupazione, abitudini di vita, motivo dell'ingresso), seguita dalla storia fisiologica, dalle patologie codificate in ICD-9-CM, dalla terapia in ingresso e dalle allergie. Ogni sezione è FHIR-bound.

2. Progetto Individualizzato (PI)

Il Progetto Individualizzato (PI) è il piano socio-assistenziale dell'ospite (modulo care-plan): una versione semplificata e orientata al mantenimento, con obiettivi a breve e lungo termine, ciascuno con la propria misura, l'ambito ICF e la scadenza di revisione. Gli obiettivi sono centrati sull'autonomia (mantenere le attività quotidiane) e sulla partecipazione alla vita di comunità (prevenire l'isolamento) — non sul recupero clinico — e gli interventi pianificati ne traducono il sostegno quotidiano. La Responsabilità (équipe) mostra il team socio-assistenziale di riferimento (medico/MMG, coordinatore/responsabile, OSS, animatore).

3. Vita di comunità e animazione

La Vita di comunità e animazione è il tratto che distingue il setting: in una Casa di Riposo socio-assistenziale la socializzazione e l'animazione non sono un contorno, ma il cuore della presa in carico. L'attività di animazione registra il tipo di attività (gruppo, laboratorio, uscita, festa), il livello di partecipazione dell'ospite e il coinvolgimento del terzo settore / volontariato — la rete che anima la vita quotidiana della struttura.

La scheda Relazioni e benessere rende parte strutturata della cartella il benessere socio-relazionale dell'ospite: il tono dell'umore, la socializzazione con gli altri ospiti, il coinvolgimento dei familiari e l'autonomia nelle attività ricreative. È lo strumento con cui l'équipe segue la dimensione relazionale — quella che più conta per la qualità di vita in una casa di riposo.

4. Diario e parametri

Il monitoraggio leggero: i parametri vitali con il grafico di andamento (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura, peso corporeo) e il diario socio-assistenziale nella stessa sezione, per la registrazione quotidiana dell'équipe di cura — coerente con la bassa intensità sanitaria del setting, dove il monitoraggio clinico è di sorveglianza e non di area acuta.

5. Terapia farmacologica

La scheda di terapia dell'ospite con gli orari di somministrazione del giorno (somministrate in verde, ancora da fare) e la registrazione della somministrazione — o del motivo della mancata — orario per orario. Anche nel contesto socio-assistenziale, la terapia (spesso su prescrizione del medico di medicina generale) è tracciata dose per dose.