ModulaCare per l'ADI
Le schermate di questa pagina sono catture reali dell'applicazione, prese da un ambiente dimostrativo con dati sintetici, nessun paziente reale: non sono mockup né bozzetti grafici, è esattamente ciò che vede l'équipe quando lavora nella cartella.
ModulaCare compone la cartella dell'Assistenza Domiciliare Integrata a partire dall'albero dei moduli configurabile del setting: la presa in carico e valutazione (anamnesi, valutazione multidimensionale domiciliare, scale con il totale confermato dall'operatore), il PAI domiciliare con obiettivi e interventi pianificati, il registro degli accessi domiciliari — il diario ripetibile di ogni visita a casa, fonte del flusso ministeriale SIAD — il diario clinico con i parametri vitali e la terapia farmacologica, in un'unica cartella multiprofessionale, usabile da tablet anche a domicilio e tracciata.
L'intensità assistenziale è modellata come overlay di unità sullo stesso setting adi: quattro unità di
cure domiciliari (livello base + I/II/III, per Coefficiente di Intensità Assistenziale, DM 77/2022). La
paziente in evidenza, Antonietta Greco (esiti di ictus con emiparesi), è presa in carico nell'unità Cure
Domiciliari — Livello III. L'intensità è una caratteristica strutturale della configurazione e del flusso
SIAD (formaAssistenza); non è un campo della cartella e non compare quindi nelle schermate delle sezioni.
Le cinque sezioni che seguono sono le sezioni della cartella, nell'ordine in cui le compone l'albero dei moduli del setting.
1. Presa in carico e valutazione
Il cuore della presa in carico domiciliare: l'anamnesi strutturata e la batteria di scale che misurano autonomia, rischio di lesioni da pressione, rischio di caduta e dolore. Per una scala con punteggio il software propone il totale delle risposte, che l'operatore conferma o corregge prima che entri in cartella: il valore registrato è un dato suo. Il software non calcola fasce né interpretazioni. I totali confermati restano a confronto con le rilevazioni precedenti — nella schermata è l'Indice di Barthel. La NRS e la Conley si registrano come compilazioni senza totale: la cartella le mostra come completate.
Per le scale con un punteggio il software propone il totale delle risposte: qui l'Indice di Barthel della paziente, con il totale proposto
dalle risposte da confermare e il confronto con la valutazione iniziale (C-SCALE/C-COMPUT): non un modulo
vuoto, ma un dato confermato dall'operatore e ripetibile nel tempo.
L'anamnesi è strutturata per quadri — anamnesi recente e remota, terapia all'ingresso, allergie, storia sociale — ciascuno con i propri campi FHIR-bound. Nella cartella dimostrativa sono compilati l'anamnesi remota (Fibrillazione atriale, Ipertensione arteriosa essenziale, Esiti di ictus — emiparesi, ognuna con la propria data e codificata ICD-9-CM nel dato) e la terapia in atto all'ingresso (Apixaban); gli altri quadri dichiarano di non avere dati invece di sparire dalla pagina.
La Valutazione Multidimensionale Domiciliare è la valutazione specifica delle cure domiciliari: quadro clinico e diagnosi, autonomia funzionale e mobilità, stato cognitivo e tono dell'umore, situazione sociale e rete di supporto, presenza e adeguatezza del caregiver, idoneità dell'ambiente domestico e bisogni assistenziali rilevati — i fattori che orientano l'intensità e il piano di assistenza a domicilio.
2. Progetto assistenziale (PAI domiciliare)
Il PAI domiciliare è il modulo strutturato care-plan (profilo PAI): stato del piano (Attivo),
obiettivi tipizzati per orizzonte temporale (breve / lungo termine) e dominio ICF (Mobilità,
Cura della propria persona), con data di scadenza; e gli interventi pianificati (accessi fisioterapici
3/sett e infermieristici 1/sett, coinvolgimento del caregiver). È la pianificazione assistenziale tracciata e
rivalutabile (C-PAI), non testo libero.
3. Accessi domiciliari
La sezione distintiva dell'ADI: il Registro degli accessi domiciliari. Ogni accesso è una riga ripetibile con data, figura professionale (medico, infermiere, fisioterapista, OSS), tipo di intervento, durata in minuti ed esito. È il diario operativo dell'assistenza a casa e la fonte del flusso ministeriale SIAD (il registro alimenta i Tracciati SIAD degli accessi).
4. Diario e parametri
I parametri vitali e il diario clinico nella stessa sezione, per la registrazione strutturata a ogni accesso da parte dell'équipe domiciliare: il modulo di rilevazione con le soglie di sorveglianza prescrivibili, e accanto le annotazioni datate dell'équipe. L'episodio dimostrativo è concluso, quindi la rilevazione dei parametri non vi si aggiunge più e il pannello resta senza serie: è il comportamento voluto, non una schermata mancante.
5. Terapia farmacologica
La scheda di terapia: i farmaci con orari strutturati e gli orari di somministrazione del giorno; le dosi già somministrate (marcatore verde) e quelle ancora da fare.
La registrazione della somministrazione dal singolo orario di somministrazione comprende anche l'assunzione autonoma da parte del paziente, oltre alla conferma o al motivo della mancata somministrazione — appropriato al contesto domiciliare.
Nella stessa schermata l'infermiera legge «Permessi insufficienti per prescrivere farmaci in questa struttura»: somministra e registra, non prescrive. È il controllo per professione al lavoro, sulla stessa scheda che il medico apre per prescrivere — e al domicilio, dove la prescrizione resta in capo al medico mentre l'accesso è dell'infermiere, è esattamente la separazione che serve.